※御注意 | ■枠内に正確にご記入頂きます様お願い致します。 ■お電話番号は必ずご記入下さい。 ■送料は別途ご負担願います。 |
---|
ご依頼主 | お名前 | フリガナ 様 生年月日 T S H 年 月 日 |
---|---|---|
ご住所 | 〒 TEL ( ) - |
ご請求先 | お名前 | フリガナ 様 生年月日 T S H 年 月 日 |
---|---|---|
ご住所 |
〒 TEL ( ) - |
お届け先のお名前・ご住所・電話番号 | 商品名 | 内容量 | 個数 | ||
---|---|---|---|---|---|
お届け先(1) |
お名前 |
フリガナ 様 |
|||
ご住所 |
|||||
お届け先(2) |
お名前 | フリガナ 様 |
|||
ご住所 |
|||||
お届け先(3) |
お名前 | フリガナ 様 |
|||
ご住所 |
配達日・時間帯を希望。 ※4〜5日余裕をもってご記入下さい。 |
月 日 頃 |
---|---|
@9時〜12時 A12時〜14時 B14時〜17時 C17時〜19時 D19時〜21時 |
お支払い方法 | 代金引換 / 銀行振込 |
---|
※ご意見・ご希望がございましたらお聞かせ下さい。 |
弊社使用欄 | |
---|---|---|
伝票No. |
||
受付日 |
/ 印 |
|
出荷日 |
/ 印 |